الأربعاء 17 يوليو 2019
مجتمع

70 في المائة من مستشفياتنا تعيش حالة انهيار تام، وعودة أمراض الفقر بقوة للمغرب

70 في المائة من مستشفياتنا تعيش حالة انهيار تام، وعودة أمراض الفقر بقوة للمغرب الطيب حمضي (يمينا) وإيمان أغوتان وهشام نجمي
"حال ومآل التغطية الصحية في المغرب"، كان موضوع  برنامج "أزمة حوار"، أمس الإثنين 15 أبريل 2019، الذي تنشطه الزميلة إيمان أغوتان، على قناة ميدي1تيفي، بمناسبة اليوم العالمي للصحة، حيث استضافت الزميلة كل هشام نجمي الكاتب العام لوزارة الصحة، والدكتور علي لطفي رئيس الشبكة المغربية للحق في الصحة والدكتور الطيب حمضي رئيس النقابة الوطنية للطب العام.

- كيف حال الرعاية الصحية في بلادنا؟ 
هشام نجمي: تبعا للروبرطاج فهناك عدد من التطورات التي عرفها قطاع الصحة مدة سنوات منذ استقلال المغرب، وهذا التطور الذي عرفته المنظومة الصحية تؤكده عدة مؤشرات، لكن لا يختلف إثنان اليوم على أن القطاع الصحي يعرف مجموعة من الإكراهات.. بعيدا عن التشخيص، يجب البحث عن الحلول والوسائل من أجل تحسين ما يمكن تحسينه ومراجعة ما يجب مراجعته بكل شجاعة. 

- كيف يمكن النظر لبعض التقارير الدولية التي تمنح للمغرب المرتبة 84 من أصل 84، وهذا مؤشر عالمي يعتبر أن بلادنا لم تحقق نهائيا خلال السنوات الأخيرة الثلاثة اي تقدم من حيث تجويد الخدمات او من حيث الاهتمام الطبي بالمريض؟
نجمي: يجب وضع هذه التقارير سواء المحلية أو الدولية في سياقها وتحليل المؤشرات التي تم اعتمادها من أجل إصدار حكم، هناك مؤشرات لمنظمة الصحة العالمية، ومديرها العام  أشادت بالمنظومة الصحية المغربية والتطور الذي عرفه القطاع، هناك بعض المؤاخذات التي يجب مناقشتها اليوم، تتعلق بالجودة، لقد كان المواطن سابقا يطالب بالولوج للعلاج، أو بتوفير الدواء، اليوم أصبح  ذلك غير كافي، المواطن يريد الولوج للعلاج ولكن بجودة عالية، يجب الاشتغال على مقاربة خدماتية على المستوى الصحي والعناية بالمريض، بغض النظر عن الخدمة الصحية والعلاجية. 

-أتوجه إلى الدكتور علي لطفي، كيف ترى وجهة نظر الكاتب العام للوزارة؟  
علي لطفي: ركز  البرنامج في البداية على ما يسمى بالرعاية الصحية الأولية، واعتقد أن النقطة السوداء اليوم في السياسة الصحية في المغرب هي ما جاء في الرسالة الملكية الموجهة بالطبع بمناسبة اليوم العالمي للصحة بخصوص أهمية الرعاية الصحية الدائمة أو ما يسمى بالرعاية الصحية الأساسية، المغرب ومنذ الاستقلال وخاصة مع الالتزام الدولي، الذي انخرط فيه المغرب بقوة سنة 1978، علما أن الرعاية الصحية الأساسية مرتبطة بالفرد والمجتمع بمعنى أنها مرتبطة بما يسمى المحددات الاجتماعية  للصحة، لا يمكن عزل صحة الفرد داخل المجتمع عن الغذاء والسكن والشغل بمعنى أن هناك محددات تؤثر على الصحة، وهذا ما جاء في الرسالة الملكية. للأسف اليوم المغرب يعرف عودة أمراض الفقر . بعدما كنا قد قضينا على عدد كبير من الأمراض من خلال الرعاية الصحية، بالوقاية، بالممرض المتنقل، أو الوحدات الصحية المتنقلة، كنا نذهب للأماكن البعيدة والنائية عند الفقراء ونقدم لهم الرعاية الصحية، بالإضافة إلى تحسين الوضع البيئي والمعيشي للساكنة. 

-هل تعتبرون أننا تراجعنا للوراء؟ 
لطفي: نعم تراجعنا للوراء، اليوم المغرب 70 في المائة من أنشطته الصحية توجه للمجال العلاجي، بمعنى ننتظر المواطن إلى حين أن يصاب بأمراض القلب والشرايين لنبحث له عن العلاج، بدلا من أن نعمل بآلية الوقاية مسبقا، من خلال الذهاب إلى أماكن الفقراء، وزيارة المواطن في بيته ونطرق بابه، ونذهب إلى المدارس.. بالمناسبة أين التغطية الصحية المدرسية؟ لقد تخلينا عنها، تخلينا عن ما يسمى بصحة القرب وقد تطرقت إليها الرسالة الملكية كذلك. للأسف اليوم نسجل عودة أمراض الفقر، مرض السل 37 ألف مريض من كل 100 ألف مواطن، كذلك هناك 3300 شخص يموتون سنويا بمرض السل، الذي ينخر الطبقات الشعبية (الشباب والفئات النشيطة في المجتمع..) كذلك مرض السيدا، فضلا عن 200 ألف مريض بالسرطان سنويا، لماذا لأن التغذية التي يتلقاها المواطن المغربي اليوم خارج البيت.. فلا يمكن عزل قطاع الصحة عن القطاعات الأخرى.. هناك رقم خطير يتمثل في مليون و 400 ألف مغربي يعانون من سوء التغذية وخصوصا عن الأطفال، لذلك فالرعاية الصحية الأولية أساسية في كل معادلة.
 
- أنتقل للدكتور حمضي، بصفتك كممارس ومهني كيف تنظر لواقع الصحة بالمغرب.. من خلال مفهوم الحق في الصحة؟ 
الطيب حمضي: بالضبط السؤال الأساسي والمركزي هو الحق في الولوج للصحة، كحق من حقوق الإنسان فذلك لا يعني أشياء مكتوبة في نصوص، بل تعني هل نتوفر على مستشفيات ومراكز صحية، أطباء ممرضين؟ هل هناك سياسة صحية؟ هل هناك تغطية صحية؟ وهل هناك توزيع عادل في التراب الوطني لمرافق الصحة؟ هل جميع المواطنين من جميع الطبقات الاجتماعية يستفيدون من الخدمات الصحية؟.. هذا هو مفهوم الحق في الصحة، هناك تقارير وطنية ودولية وهناك تدخل ملكي، فضلا عن خطاب العرش في مدينة الحسيمة، بالإضافة إلى خطاب افتتاح البرلمان، هناك إشارة من خلال استقبال وزير الصحة برفقة رئيس الحكومة من طرف ملك البلاد.. بمعنى أنه يجب مراجعة المنظومة الصحية بالمغرب بشكل جذري، بمعنى أن نموذج السياسة الصحية في المغرب لم يؤدي للنتائج المرجوة، وهذا ما تتحدث عنه التقارير الدولية، ما هي الأعطاب الكبرى للسياسة الصحية بالمغرب؟ هناك عطب هيكلي، غير مرتبط بوزارة الصحة، مرتبط بميزانية الدولة، لأن ميزانية وزارة الصحة لا تمثل سوى نسبة 5 في المائة في حين ميزانية دول الجوار الجزائر وتونس 10 في المائة و 11 في المائة، الأردن 16 في المائة ، كم هي ميزانية وزارة الصحة من الناتج الداخلي الخام بالمغرب؟ الأردن تتجاوزنا أكثر من ستة مرات، ثانيا هناك غياب الموارد البشرية، والأخطر من ذلك غياب رؤية واضحة، لنعطي مثال بالولايات الأمريكية المتحدة التي تصرف على مواطنها تقريبا 10 آلاف دولار في السنة من الناحية الصحية، وكوبا كدولة محاصرة تصرف على مواطنها 800 دولار، أحد مرشحي الانتخابات الأمريكية قال بأنه لا يعقل أن تكون مؤشرات ونتائج الصحة متقاربة بين كوبا وأمريكا ونحن نملك كل هذه التكنولوجيا.. بمعنى أن للمواطن الحق في الولوج للعلاج  بكل سلاسة، في أي مجال ترابي، ومن أي شريحة اجتماعية وكيف ما كان مستواه الاجتماعي. 
 


-هل فعلا هناك غياب رؤية؟ 
هشام نجمي: كل الأمور التي أثيرت في النقاش مهمة جدا، هناك إجماع اليوم على أن قطاع الصحة يعرف مجموعة من الإكراهات، ويحتاج إلى مراجعة جذرية، لقد أشار خطاب عيد العرش إلى هذه المسائل وإلى نظام "راميد"، وتفاصيل الفوترة، كذلك خطاب افتتاح الدورة البرلمانية الذي أشار إلى مسألة الموارد البشرية والاستعانة بالخبرات الدولية في بعض التخصصات، لن أتحدث عن الميزانية  لأن هناك تطورا مع العلم أننا نحتاج لمجهود أكبر، اليوم نتوفر على عدد المراكز الصحية التي تقوم بخدمة الرعاية الصحية الأولية بمجموع 2865 مركزا، منها 831 بالمجال الحضري، و2034 مركز صحي قروي، مما يؤكد على أن هناك مجهودا قامت به الدولة على مستوى العرض الصحي، لتغطية الخصاص مجاليا، على مستوى العيادات الطبية الخاصة في المجال الحضري نتوفر على  4348 عيادة، أما في المجال القروي فلا يتجاوز العدد 275 عيادة. فإذا أردنا مقاربة شمولية فعلى القطاع الخاص كشريك وكعنصر أساسي في تحديد العرض الصحي بصفة عامة أن نتفق على خريطة لتغطية الخصاص بمجهود موحد بين القطاع العام والخاص. هناك اليوم 160 مستشفى ما بين الجهوية والإقليمية ومستشفيات للقرب، 5 مستشفيات جامعية، (3 في طور الإنجاز بطنجة وأكادير والعيون.) وهدفنا إحداث 12 مستشفى جامعي في كل جهة، وتكون استقلالية في العرض الطبي، من الرعاية الصحية الأولية حتى الدرجة الثالثة على مستوى كل جهة لنعزز مفهوم العدالة المجالية. هذه الأوراش المفتوحة اليوم إلى حدود 2021  رصدت لها ميزانية تقدر ب 16 مليار درهم (مليار ونصف أورو).. على مستوى الموارد البشرية قامت الحكومة بمجهود حيث أحدثت 4000 منصب سنة 2018 و4000 منصب آخر خلال هذه السنة، مع العلم أن هذه المجهودات غير كافية، فضلا على أنه يجب بذل مجهود أكبر على مستوى تحسين تمويل القطاع بوسائل مبتكرة. 

 -الدكتور لطفي، ماذا تركزون في بلاغاتكم فقط على ما هو سلبي بقطاع الصحة؟ 
 لطفي: الملاحظة الأساسية والجوهرية أنه كانت مناظرة وفيها رسالة ملكية، وفيها أساسا بلورة مخطط بمعنى ميثاق وطني صحي، يكون بمثابة خارطة طريق، المواطن في العالم القروي عليه قطع مسافة ما بين 10 إلى 30 كلم للوصل إلى أول وحدة صحية أي المركز الصحي  القروي، بمعنى أنه مضطر للبحث عن وسيلة التنقل بإمكانياته الذاتية، كذلك التوزيع المجالي للمراكز الصحية بالقرية والمدينة غير عادلة، هناك مناطق نائية لا تتوفر فيها لا مراكز صحية ولا مستوصفات.. الأخطر من ذلك أن هناك أكثر من 200 مؤسسة صحية ومستشفيات مجهزة ومغلقة بالعالم القروي والحضري. لماذا؟ نظرا للخصاص المهول في الموارد البشرية، والطامة أن السياسة الصحية في البلاد تتغير كلما أتى وزير جديد ويأتي بطريقته في العمل بمعنى آخر لا نشتغل بالتراكم، كل وزير يأتي بمقاربة جديدة ويمحي ما قام به سلفه.. أضف إلى ذلك أن الموارد البشرية تعرف موجة من التقاعد والاستقالات والهجرة (10 آلاف طبيب مغربي يشتغل بفرنسا).

حمضي: الانجازات لا ننكرها، ولكن السؤال هل ما نشيده من مستشفيات تتوفر فيه الموارد البشرية، بالنسبة للتغطية الصحية 94 في المائة من مداخيلها تذهب للقطاع الخاص، معناه أن المواطن المغربي الذي يتوفر على تغطية صحية على علاتها لا يفكر في الذهاب للمستشفى العمومي لا يفكر في الذهاب  للمركز الصحي العمومي.. ومن يذهب إليها فهو مكره ولا بطل، ليس لي حكم قيمة، لأنني اعتبر الأطر والأطباء يقومون بمجهود كبير جدا، ولكن أنا أحكم على النتائج.. لما نتحدث عن كيفية تطوير المنظومة الصحية وعندنا 25 ألف طبيب في المغرب، وحسب المعايير الدولية للمنظمة العالمية للصحة يجب توفير 30 ألف طبيب، فرنسا لديها 230 ألف طبيب.. غياب الرؤية خطير. وزارة الصحة مثلها مثل التعليم لا يمكن أن تتغير سياستها كل أربع سنوات، لا يمكن للصحة أن تنهض بدون رؤية. 

نجمي: تمخضت عن مناظرة 2013 مجموعة من المخرجات والتوجيهات السامية المهمة، مثل الميثاق الوطني، والمجلس الأعلى للصحة، العناية بالموارد البشرية على مستوى التكوين والتحفيز، والتشديد على مسألة القرب، وقد أخذت البرامج الحكومية بهذه التوصيات والتوجيهات الملكية السامية، وفعلت برامج الحكومة خمس محاور أساسية وهي، المستعجلات والصحة النفسية والسياسة الدوائية والموارد البشرية، والجانب التشريعي، ليس هناك اليوم قطيعة مع هذا البرنامج أبدا، بل كانت مراجعة للبرامج، كانت قطيعة مع بعض الأمور التي تطلبت إعادة تطوير الإستراتيجية، وكانت رؤيا الصحة 2025، وخطط يتجاوز الزمن الحكومي والزمن الانتخابي وتم إعداده بطريقة تشاركية، أخذا بعين الاعتبار تراكم السياسات الصحية، 400 ألف شخص استفادوا من تحاليل أمراض السيدا، 980 ألف مريض يتابعون حالتهم الصحية بالمراكز الصحية، 870 ألف شخص يتابعون بأمراض السكري، 90 في المائة نسبة التلقيح على الصعيد الوطني وهو رقم يضرب به المثل على الصعيد الدولي.. برنامج الوحدات  والصحة المتنقلة، برنامج محاربة السرطان، التغذية، المسنين، الإعاقة.. ومع ذلك نحتاج لمجهود أكبر وإشراك أكثر، للقطاع الخاص، ولكن هذا لا يعني أننا تخلينا عن برامج صحية. 


الدكتور لطفي، كيف حال التغطية الصحية في بلادنا؟
لطفي: من خلال مدونة التغطية الصحية والقانون 65/00، هي متعثرة جدا على مستوى بما يسمى مظلة التأمين الصحي، 46 في المائة فقط من المغاربة هم من يتوفرون على التغطية الصحية، نصف ساكنة المملكة المغربية بدون تغطية صحية، حتى ما يسمى بالمهنيين والمستقلين بما فيهم الأطباء في القطاع الخاص والمحامون والصيادلة إلى يومنا هذا القانون مازال حبرا على ورق، ولا أحد اندمج في هذا النظام، لماذا؟ لأن الحكومة عملت بشكل أحادي وأخرجت نظامها. أما الراميد ف12 مليون منذ2012،  لما قدم تعميم نظام الرميد أمام أنظار جلالة الملك، وقررت الحكومة أنها ستخصص له 3 ملايير سنويا، ولا سنتيم واحد خصص لهذا النظام، بمعنى أننا نمنح بطاقة الراميد للمواطن وكأنها شيك بدون رصيد. لما يهب للمستشفى لا يجد لا الدواء ولا العلاج، التشخيص يقوم به المواطن في القطاع الخاص، مثله مثل التحليلات الطبية، إلا بعض الحالات، نتوفر على 144 مستشفى تخضع لنظام "سيكما"، أغلبهم يعانون من قلة الإمكانيات، لا تتوفر على الأدوية الأجهزة معطلة، 70 في المائة من مستشفيات المغرب تعيش حالة انهيار تام، المصحات الخاصة تلتهم 4 ملايير من التأمين الإجباري عن المرض، 144 مستشفى ومراكز استشفائية جامعية لا تتوصل إلا ب 3 في المائة من مصاريف صناديق التأمين. المواطن يعاني ولا يجد مدخلا مجانيا للعلاج ببطاقة الراميد التي تعتبر تضامنا ما بين المغاربة لعلاج من ليس لديهم إمكانية. لكن مع الأسف مستشفى بالرباط يطلب المقابل لمرضى داء السل ونتوفر على الوثائق.. وفيات الأمهات الحوامل نحن نمثل أكبر المعدلات في العالم اليوم، ( فرحة المرأة بالوضع تتحول لحزن بعد موتها أو موت الجنين) . نحن بعيدون عن التغطية الصحية الشاملة والتأمين الإجباري عن المرض لأن هناك تعثرا واضحا، كيف يعقل أن تكون أجرة طبيب عمومي 8000,00 درهم!

 حمضي: "من الخيمة خرج مايل"، التغطية الصحية تعني أن الاقتطاعات التي تتم من أجور المواطن أو من يؤدي عنه شهريا، يجب أن يستغلها في إطار الوقاية والعلاج.. الراميد يعطي الحق للعلاج في القطاع العام ويستثني القطاع الخاص، رغم أننا عبرنا عن استعدادنا لانجاز شراكات في إطار التضامن الاجتماعي، المواطن يعرف بأن ورقة الراميد لا تسمن ولا تغني من جوع، لأن عدد من الفحوصات والتحليلات لا تتوفر بالمستشفيات العمومية، بالنسبة لمن يتوفر على التغطية الصحية يتحمل نسبة 55 في المائة من مصاريف الاستشفاء من جيبه، أما المؤمن في القطاع الخاص (الضمان الاجتماعي) يؤدي 50 في المائة من جيبه، الأفظع من هذا ما بين 2010 و 2016 تمت زيادة نسبة 7 في المائة في مصاريف المواطن الذي يؤدي من جيبه مستحقات الفحوصات (التعرية الصحية) المواطن لم تعد له القدرة على زيارة الطبيب وأداء مصاريف الاستشفاء.  في حين أن مفهوم التغطية الصحية هو أن يشعر المواطن أنها يؤدي رمزيا جزء قليل من مصاريف التطبيب. 

نجمي: أي سياسة تحتاج للتقييم الإيجابي للأمور، ونضع الأصبع على مكامن الخلل من أجل الإصلاح، بعيدا عن العدمية.. الموارد البشرية في القطاع العام والخاص هي العمود الفقري للمنظومة الصحية، ونحن نحتاج للطاقات والكفاءات والموارد التي تلعب دور المحور،  يجب وضع الأطر الطبية في المكان المشرف والقيمة التي تحتاجها، وتشجيعهم ودعمهم وتحفيزهم. التغطية الصحية وصلت 62 في المائة عندنا 13 مليون مستفيد ، 8,5  في المائة من بطائق الراميد مشغلة.. المشكل في عدم احترام مسلك العلاج. وليس هناك مجانية في التطبيب.. الميزانية المرصودة من وزارة الصحة للمستشفيات الجامعية 2015 رصد 865 مليون درهم، 2019 رصد مليار و 300 مليون درهم، بالنسبة الميزانية المرصودة للتسيير ودعم هذه المؤسسات 624 مليون درهم سنة 2015..


لطفي: هذه الأرقام مخصصة لوزارة الصحة العمومية، أما الأموال المخصصة للراميد فغير موجودة. إن التقييم الحقيقي للسياسة الصحية هو ما جاء على لسان الدكتور حمضي، كان يؤدي المواطن من جيبه لتغطية نفقات العلاج، 54 في المائة بمعنى أن السياسة التي كانت مسطرة تؤكد على أن المواطن لن يتجاوز 25 في المائة. الراميد باعتراف الملك ورئيس الحكومة ووزير الصحة يعرف اختلالات كبيرة.

حمضي: وزارة الصحة هي التي من المفروض أن تتحكم في الرميد، بينما هي التي تبيع خدماتها في المستشفيات.. نحن في القطاع الخاص لا نستفيد من أي شيء رغم الشركات المنجزة مع الصناديق من أجل إنجاح التغطية الصحية في المغرب.